学生儿童参加居民基本医疗保险及

相关险种政策指南

天津市城乡居民基本医疗保险制度自2010年启动以来，经过不断调整完善，目前已形成独具特色的“参一保四”模式。即参加居民基本医疗保险后，在享受居民基本医疗保险待遇的基础上，同时免费享受居民生育保险、居民大病保险和意外伤害附加保险待遇。

第一部分  参保登记、缴费

一、哪些学生儿童属于在学校、托幼机构参保范围？

在本市各级各类普通高等学校（含高职高专学校）、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生；在本市幼儿园、托儿所、保育院的儿童。

二、什么时间？如何办理参保缴费手续？

1.每年的9月1日至12月31日为办理下一年度的参保缴费手续的时间，逾期不再受理。

2.学生儿童学籍身份由所在学校、托幼机构负责认定，并以学校、托幼机构为单位统一参保。具体到所在区县社保分中心办理参保登记、申报缴费手续。

三、筹资标准是多少？

2015年度学生儿童医保筹资标准为740元。其中个人缴费70元，政府财政补助670元。属于特殊困难身份的符合国家及本市有关规定的学生儿童，经所在学校、托幼机构认定，享受政府全额补助，个人不缴费。

四、哪些属于特殊困难身份的人员？

1. 重度残疾人员，是指按照中国残疾人联合会印发《关于制发第二代〈中华人民共和国残疾人证〉的通知》（残联发〔2008〕10号）规定的残疾等级为一、二级的残疾人员，其身份认定工作由市残疾人联合会负责。

2. 低保待遇的人员，是指符合《城市居民最低生活保障条例》（国务院令第271号）和《天津市最低生活保障办法》（市政府令第38号）规定，领取最低生活保障金的人员，其身份认定工作由市民政部门负责。

3. 特困救助人员。是指符合《关于调整城乡特困救助政策有关问题的通知》（津民发〔2010〕97号）、《天津市民政局、天津市财政局关于调整社会救助范围和标准的通知》（津民发﹝2013﹞31号）规定，领取特困救助金的人员，其身份认定工作由市民政部门负责。

4. 城乡低收入家庭未成年人。是指家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障金标准，低于标准2倍的家庭成员。乡镇（街道）劳服中心负责其身份认定工作，认定凭证为社保经办机构出具的家庭成员领取养老金凭证、所在单位出具的书面收入证明等。

5. 助学学生。是指符合中国人民银行、教育部、财政部《关于国家助学贷款的管理规定（试行）》规定，享受国家助学贷款的大中专院校学生，学生所在学校负责其身份认定工作，认定凭证为学生本人国家助学贷款借款合同。

对于重残、低保、特困和享受国家助学贷款的学生或儿童，其身份认定由所在学校、托幼机构负责办理，按照我市有关规定执行。在本市就读的外地学生的特殊困难家庭人员身份，由所在学校依据国家有关规定认定。

五、如何办理退费手续？截止到什么时间？

参保人员已办理缴费结算，尚未进入居民医保待遇享受期，可本人申请到参保地区县社保分中心办理退费手续；已经进入居民医保待遇享受期的，不做退费处理。

入学一年内获得国家助学贷款的学生，可在获得助学贷款年度内申请办理退费手续。对于因死亡造成退费的人员，申报时限为参保年度的12月31日以前，逾期不再受理。

第二部分  医保待遇

六、什么时间为待遇享受期？

1.待遇享受期为参保缴费次年1月1日至12月31日。

2.未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的，当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

七、医保待遇都包括些内容及标准是什么？

参保学生儿童可享受居民基本医疗保险、居民生育保险、居民大病保险和意外伤害附加保险待遇。在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用纳入报销范围。

（一）居民医保报销标准

项目	报销比例			起付 标准	最高支    付限额
	一级	二级	三级
住院医疗费	80%	70%	60%	500	18万
门诊特定病种	65%	60%	55%	500	18万
普通门诊	50%		-	500	3000

备注：住院和门诊特定病种在一个年度内分别发生治疗的，或者发生两种以上门诊特定病种，合并执行一个起付标准；最高支付限额合并计算。门诊就医购药限定在定点一级医疗机构、零售药店和开展公立医院改革的二级医疗机构。

（二）居民生育保险报销标准

符合计划生育政策的产前检查费、生育医疗费和计划生育手术费纳入保障范围，具体标准如下：

待遇名称	项目名称	付费方式	支付标准或比例
产前 检查费	不满12周终止妊娠	限额支付	240元
	满12周至不满16周终止妊娠		360元
	满16周至不满28周终止妊娠		480元
	满28周以上终止妊娠或分娩		660元
生育 医疗费	自然分娩	定额支付	2280元
	人工干预分娩
	剖腹产不伴其它手术
	剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术和阑尾切除术
	分娩期出现生育并发症	项目付费	60%
	分娩期内合并严重内科疾病		按居民医保住院比例
	参保居民在生育住院期间，因特殊情况需要转诊转院分娩的，在转出医院发生与生育相关的医疗费		60%
计划生育手术费	引产	定额支付	600元（一级医院）
			780元（二级医院）
			960元（三级医院）
	人工流产		180元
	高危人工流产		360元
	放置（取出）宫内节育器		120元
	更换宫内节育器		200元
	女性绝育术		600元
	男性绝育术		360元
	复通手术	项目付费	60%
	宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上
	计划生育手术并发症
	自然流产或药物流产	限额支付	150元

 

（三）居民大病保险报销标准

在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范围。具体标准如下：

项目	报销比例
	2万-10万	10万-20万	20万-30万
住院（含门特）	50%	60%	70%

八、医疗费用如何报销？报销流程有哪些？

一是联网报销。参保人员在本市定点医疗机构、定点零售药店发生医疗费用时，通过信息化手段实现“一站式”联网报销结算，即时享受基本医疗保险、生育保险、居民大病保险报销待遇。既不需要个人垫付，也不需要二次报销。

二是垫付医药费报销。参保人员因故未能实现联网结算或到异地发生垫付医疗费用，符合政策规定的应及时按以下程序办理报销手续。以院校为单位参保的学生，到所在区县学生医保服务中心或学校申报垫付医药费；学生医保服务中心或学校负责统一归集单据及相关材料、到所在地社保分中心录入信息、报送申报材料等工作；医疗保险经办机构应及时完成审核支付工作。非在校学生、儿童到所属社区工作站或乡镇、街道劳服中心申报垫付医药费。

九、垫付报销所需材料有哪些？

（一）居民医保垫付报销所需材料

首次办理报销手续时，应当到所在地医疗保险经办机构开立结算账户。

（二）生育保险垫付报销所需材料

1.产前检查医疗费

1.1本人社会保障卡复印件；

1.2产前检查医疗费票据和明细。

2.生育医疗费

2.1本人社会保障卡复印件；

2.2医学《诊断证明》，《出生医学证明》和《出院记录》复印件；

2.3生育医疗费票据和明细。

3.计划生育手术费

3.1本人社会保障卡复印件；

3.2医学《诊断证明》；

3.3计划生育手术医疗费票据和明细；

3.4绝育术后实施复通手术的需提供区、县计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明复印件。

对于暂未领取或办理社会保障卡的，需提供本人身份证复印件；对于代理人办理报销的，需提供代理人的身份证复印件；《诊断证明》须加盖诊断证明专用章，《出院记录》须加盖病案管理专用章。

十、哪些疾病属于门诊特定病种范围？

门诊特殊病种范围包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗和镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，肝移植术后抗排异治疗，血友病，癫痫，再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜。

十一、如何办理门特登记手续？

门特病报销待遇实行门特病登记管理。门诊特殊病患者需到诊断定点医院，由指定诊断医师开具《门诊特殊病种登记审批表》，持社保卡、检查结果、审批表在医院医保科办理门诊特殊病登记。

门诊特殊病登记有限时间为两年。参保人员应在有效截止时间前一个月到门特病诊断定点医院申办门特病复查登记，方可继续享受门特病相关待遇。需变更治疗医院的，由参保人员持社保卡到其参保缴费地社保经办机构办理。

十二、异地就医医疗费如何报销？

参保人员在四种情况下异地就医给予报销，一是临时外出期间因急症转住院发生的医疗费用；二是本市户籍学生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用；三是外地长期居住已经办理异地安置手续的本市参保人员；四是因病情需要转往外埠住院治疗的。

上述情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回津后按照垫付医药费报销的相关程序办理（具体规定见本市转诊转院管理办法）。

十三、如何办理转诊手续？

注：滨海新区参保人员转诊转院由滨海新区人力社保部门负责审核；武清、宝坻、静海、宁河、蓟县参保人员转诊转院到北京市三级医院就医的，由当地居民医保服务中心负责审核。

十四、如何补办居民生育保险登记手续？

参保人员申报垫付医药费前未办理生育登记的，应在申报医药费的同时补办登记手续。乡镇（街道）劳服中心或区县学生医保服务中心负责受理补办材料，汇集后报送至医疗保险经办机构，医疗保险经办机构应在规定时间内补办登记手续。

十五、垫付医疗费用申报时限截止什么时间？

参保患者在待遇享受期内发生的垫付医疗费用，申请报销的受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。

第三部分 意外伤害附加险

十六、意外伤害附加保险待遇享受期是什么时间？

学生儿童意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。参保学生儿童在毕业、退学等原因离校后，享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的，可继续享受意外伤害附加保险待遇，并向原参保学校所属商业保险公司申请给付，所需资金由商业保险公司承担。

十七、意外伤害附加保险待遇项目有哪些？标准是多少？

（一）意外医疗给付：被保险人因意外伤害发生的6000元（含）以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元的住院医疗费用，由意外伤害险资金按照80%的比例给付，年度最高支付限额为35万元。

（二）意外伤残给付：被保险人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为：经鉴定伤残等级为四级的,给付20000元；伤残等级为三级的,给付25000元；伤残等级为二级的,给付30000元；伤残等级为一级的,给付35000元。

（三）意外死亡给付：被保险人意外死亡的，对其合法受益人一次性给付50000元。

十八、哪些不属于意外伤害附加保险报销范围？

因被保险人下列任一情况引起的保险事故，乙方不承担给付保险金的责任：

（一）有隐瞒、欺诈行为的；

（二）自伤、自残、自杀的；

（三）合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；

（四）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；

（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；

（六）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；

（七）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；

（八）赔偿责任应由第三人承担的医疗费用；

（九）补偿责任应由工伤保险基金承担的；

（十）在境外发生的意外伤害医疗费用；

（十一）因突发疾病遭受身体伤害，经诊断为癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中的。

十九、申请理赔的权利截止什么时间？

理赔申请人或受益人请求给付保险金的权利，自其知道意外发生之日起2年不行使而消失。

二十、意外伤害医疗费用如何报销?

学生儿童发生意外伤害后，由本人垫付全部医疗费用，由所在学校、托幼机构联系所属保险公司为其办理理赔手续。所需材料为：

意外伤害附加险保险金申请材料
一般 材料	1、事故者身份证明                 2、住院病历及出院小结 3、门诊病历    4、意外事故证明    5、银行存折(卡)复印件
	意外伤害	意外伤残	意外身故
特殊材料	1、  医疗费用收据原件及诊断证明书 2、  医疗费用清单或处方 3、检查报告单	1、  有关部门出具的意外事故的证明 2、  残疾鉴定报告	1、  有关部门出具的意外身故证明 2、  丧葬火化证明 3、  居民死亡医学证明书或法医鉴定书 4、  受益人身份证明 5、  受益人与事故者关系证明

1.事故者身份证明（核实原件留存复印件）；

2.意外事故证明（其中“事故详细经过”内容包括学生姓名、身份证明、出险时间、地点、原因、现状以及治疗情况，由学校签章生效）

3.诊断证明书（需加盖诊断证明专用章）；

4.医疗费用收据原件 （红蓝两联，蓝联用于与社保交割）/医疗费用清单；

5.特殊情况要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料；

6.委托人办理需提供《理赔委托书》及委、受托人身份证复印件；

7.理赔申请人为未成年人的，需提供：①法定监护人户口本和身份证（正反面）复印件；②与理赔申请人关系证明；③理赔申请人或法定监护人开具的银行结算存折首页复印件。